JAKARTA – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) telah membatasi diri untuk tidak memberikan layanan pembiayaan terhadap beberapa kegiatan operasi kepada para pembayar premi.
“BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan kesehatan yang luas, tetapi ada pengecualian yang telah diatur dalam peraturan. Penting bagi peserta untuk memahami apa saja yang dikecualikan,” kata Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, dalam keterangan resmi seperti dikutip Holopis.com, Senin (11/8/2025).
Setidaknya, ada 5 (lima) jenis layanan operasi yang tidak dapat diklaim biayanya menggunakan BPJS Kesehatan. Beberapa di antaranya adalah ;
1. Operasi akibat kecelakaan. Ini biasanya ditangani oleh program Jasa Raharja atau asuransi lain,
2. Operasi kosmetik/estetika yang bersifat non-medis dan tidak membahayakan kesehatan,
3. Operasi akibat melukai diri sendiri, baik karena kelalaian maupun kesengajaan,
4. Operasi di luar negeri, yang berada di luar cakupan layanan BPJS, dan
5. Operasi tanpa prosedur resmi BPJS, seperti tidak memiliki rujukan atau tidak mengikuti mekanisme yang berlaku.
Sebagai catatan pula, bahwa untuk mendapatkan layanan kesehatan menggunakan BPJS Kesehatan, prosesnya harus benar-benar dari bawah, yakni Puskemas. Jika nantinya perlu ada tindakan operasi, maka perlu ada surat rujukan dari klinik mitra BPJS Kesehatan maupun Puskesmas untuk pengajuan tindakan operasi kepada pasien.
Sejumlah dokumen yang perlu dilengkapi sebagai administrasi antara lain ; Kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Indonesia Sehat (KIS). Kemudian dilampirkan juga surat rujukan dari fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama (puskesmas dan atau klinik mitra BPJS Kesehatan). Dan yang terakhir adalah Kartu Pasien dari Rumah Sakit.
“Selama peserta mematuhi prosedur rujukan, seluruh biaya tindakan yang masuk dalam cakupan BPJS akan ditanggung penuh,” tegas Ali Ghufron.
Walaupun ada 5 jenis operasi yang tidak dapat ditanggung BPJS, namun setidaknya ada 19 operasi yang dicover oleh jaminan sosial kesehatan tersebut. Berikut adalah daftarnya ;
1. Operasi Jantung,
2. Operasi Caesar,
3. Operasi Kista,
4. Operasi Miom,
5. Operasi Tumor,
6. Operasi Odontektomi,
7. Operasi Bedah Mulut,
8. Operasi Usus Buntu,
9. Operasi Batu Empedu,
10. Operasi Mata,
11. Operasi Bedah Vaskuler,
12. Operasi Amandel,
13. Operasi Katarak,
14. Operasi Hernia,
15. Operasi Kanker,
16. Operasi Kelenjar Getah Bening,
17. Operasi Pencabutan Pen,
18. Operasi Penggantian Sendi Lutut, dan
19. Operasi Timektomi.
